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Derek Summerfield
Introducción
Lo que se ha dado en llamar dimensión 'psicosocial' del impacto de la guerra y la violencia organizada viene suscitando un creciente interés en el campo del desarrollo y en organismos como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados (ACNUR). Esto ofrece algunas posibilidades positivas, pero el peligro es que en diversos escenarios de todo el mundo se imponga una visión estrecha, 'medicalizada' y 'psicologizada' al respecto.
Como esta cuestión se ha puesto de moda, se está atrayendo financiación hacia propuestas que muestran fallos importantes. ¿Cuáles son las cuestiones para los organismos cuyo objetivo es, primero y ante todo, lograr una comprensión lo más completa posible de las experiencias de las personas afectadas por la guerra y de los factores que determinan sus respuestas a lo largo del tiempo, incluida la decisión de recabar ayuda? ¿Pueden esas ONG enriquecer las relaciones que forjan con aquellos a los que tratan de ayudar, y llegar a destacar nuevas posibilidades para intervenciones bien fundamentadas?
Las siguientes notas no pretenden ser prescriptivas, sino esbozar un marco que sirva de guía a los trabajadores que se enfrentan a cualquier contexto afectado por la guerra. Los planteamientos y las soluciones reales deben adaptarse a las condiciones locales.
1. Hay una serie de temas que están presentes en la mayoría de los conflictos modernos. La violencia se ejerce en el mismo lugar donde la gente vive y trabaja; apenas existe distinción entre los combatientes y el resto de la población; y más del 90% de las bajas son civiles. En muchos casos se recurre sistemáticamente a una brutalidad ejemplarizante para generar un terror que sirve como medio de control del conjunto de la población. Los secuestros, las ejecuciones extrajudiciales y la tortura son con frecuencia públicos y presenciados por las familias de las víctimas. La violación sexual es un elemento habitual, del que no se informa lo suficiente: las mujeres están expuestas a este tipo de abusos en las cárceles, en sus casas en zonas de conflicto, durante la huida y en los campos de refugiados. En veinte conflictos violentos durante el decenio de 1980, los niños no fueron meros espectadores pasivos, sino que también desempeñaron papeles activos, incluido el de portar armas, ya fuera con carácter voluntario o mediante coacción. Prácticamente en todos los casos se producen daños, con frecuencia deliberados, en las instituciones sociales, económicas y culturales y en las formas de vida. Esto puede alterar la manera en que un pueblo en particular conecta con su historia, su identidad y sus valores vitales, todo lo cual define su mundo. Se elige a menudo como blanco a personas destacadas y respetadas, como líderes comunitarios, trabajadores de la salud, sacerdotes o personas cultas. No se respeta la neutralidad de las instalaciones médicas.
El efecto acumulativo puede significar que un gran número de civiles queden prácticamente en la indigencia, tanto si son desplazados de sus comunidades como si no lo son. El conflicto moderno es con frecuencia crónico y fluctuante, con hostilidades que varían en cuanto a su intensidad y localización. La gente se siente asediada y amenazada, aun cuando su localidad en particular esté en calma. Guardar silencio sobre lo que han soportado o visto puede ser importante para su supervivencia. En muchas partes del mundo, la tensión social y la guerra no son extraordinarias ni 'anormales'; sus efectos son tan crónicos que han llegado a incorporarse a la vida económica y social; distintos grupos, afectados de diferentes formas, responden y se adaptan a la situación por medios diversos y cambiantes.
2. Los supervivientes sufren múltiples lesiones, no sólo en su vida y sus miembros, sino también en el tejido social de sus comunidades, que pueden no ser capaces ya de desempeñar su tradicional papel de protección y de resolución de problemas. Estarán aterrados, apenados, no sólo por lo que les ha sucedido a seres humanos concretos, sino también a su comunidad, sociedad y cultura. La mayoría registrará las heridas de guerra en términos sociales más que psicológicos. Los refugiados deben enfrentarse también a las inseguridades y penalidades de su nueva situación, incluido (para algunos) el abismo cultural que se abre entre ellos y la sociedad que los acoge.
3. Fundamental para el procesamiento humano de una experiencia atroz es el significado subjetivo que ésta tenga o llegue a tener para los afectados, así como las interpretaciones y los atributos a las que recurran en la lucha por abarcar lo sucedido. Estas interpretaciones, y las adaptaciones que se deriven de ellas, se extraen de la sociedad, de su historia y su política. Es probable que las personas que no han podido generar una interpretación de lo sucedido, y aquellas a las que los acontecimientos les resultan incomprensibles, sean las que se sientan más indefensas y las más inseguras en cuanto a qué deben hacer.
La tendencia a buscar ayuda vendrá determinada por los antecedentes, la cultura y las normas sociales. Las comunidades afectadas por la guerra son heterogéneas, y no habrá una reacción normalizada y única ante los acontecimientos. Las personas afectadas no son víctimas 'puras', e incluso las más indigentes continúan haciendo interpretaciones y opciones activas. Son víctimas, pero también son supervivientes. Es importante conocer hasta donde sea posible cómo funcionaba esa sociedad concreta en el pasado.
4. La interpretación que la gente hace de su difícil situación y las prioridades que enuncia no son estáticas; pueden modificarse con el tiempo, con el cambio de la situación bélica y con la adaptación y reorganización de la gente.
5. Las intervenciones de apoyo para personas afectadas por la guerra deben basarse idealmente en la comprensión exacta y completa de la complejidad de lo ocurrido. Naturalmente, este proceso comienza con la evaluación de la escala y naturaleza de los daños materiales y el trastorno causados por la guerra. Pero la experiencia de la gente sobre el terreno también conlleva elementos subjetivos, menos materiales. La guerra provoca estados de sentimiento y de pensamiento que para las personas afectadas no son necesariamente menos 'reales' como reflejo de lo sucedido que, por ejemplo, el número total de muertos y heridos. Para ellas, esto forma parte de la historia de la guerra y está destinado a formar parte de la memoria colectiva. Estos factores influirán en lo que los supervivientes dicen y hacen, y en lo que desean, y por tanto determinarán los resultados a corto plazo y, posiblemente, a más largo plazo para los individuos y para su sociedad.
6. Los trabajadores de las ONG deben ser conscientes de estas cuestiones, y prestar atención a las formas en las que pueden manifestarse en un escenario determinado, si desean profundizar en sus conocimientos generales y su capacidad para lograr una empatía adecuada con las personas a las que tratan de ayudar. Esto puede generar nuevas posibilidades de intervención creativa y proporcionar más criterios para elegir entre los proyectos propuestos. Puede reducir al mínimo los malentendidos, hacer que los supervivientes se sientan más comprendidos, y mejorar por tanto la relación entre la ONG y el grupo 'cliente', tanto si el proyecto tiene que ver con ayuda de emergencia, con agricultura, con educación o con cualquier otra cosa. Así pues, estamos hablando de un enfoque, de la manera en que los trabajadores de las ONG conectan con personas afectadas por la guerra, y no sólo de proyectos definidos. La eficacia de la evaluación de los proyectos estará muy influida asimismo por la calidad que adquiera esta relación con el tiempo.
7. Los trabajadores de ONG deben reflexionar primero sobre sus propios supuestos relativos a la repercusión personal de la guerra, la atrocidad, la tortura, etc. ¿Piensan, por ejemplo, que es probable que una persona que haya sido torturada esté psicológicamente trastornada o dañada, si no abiertamente, sí bajo la superficie? Los conceptos psicológicos forman parte de la cultura y el pensamiento occidentales y no son, por tanto, absolutos ni universales, aunque se están globalizando de manera creciente. El concepto de 'trauma', y la presunta necesidad de tratamiento psicológico, está de moda en Occidente, y existe el peligro de aplicarlo de manera poco apropiada a escenarios bélicos de todo el mundo. Cada cultura tiene sus propias interpretaciones de los acontecimientos traumáticos y sus recetas para la recuperación. Las intervenciones destinadas a aliviar la angustia psicológica de las personas afectadas por la guerra pueden ser simplistas y pasar por alto la cultura local, y corren el peligro de ser percibidas como insensibles o impuestas. Los trabajadores locales pueden sentirse asimismo desautorizados por los conceptos importados y los 'expertos' que los llevan a la práctica.
8. Las guerras causan angustia o sufrimiento, y esto es por supuesto comprensible y 'normal'. No deberíamos interpretar y recatalogar generalmente este hecho como trauma psicológico, con el significado de herida mental, análoga a una herida física, que necesita tratamiento o 'terapia'. Ya se está incurriendo en este error elemental, con el riesgo de que se distorsione el debate más amplio sobre los efectos de la guerra y las prioridades respecto a los recursos para afrontarlos. Sólo una pequeña minoría desarrolla un problema psicológico que si los medios materiales lo permiten merece ayuda profesional. Las expresiones de angustia, aun cuando sean enérgicas, no implican generalmente debilidad o daños psicológicos, ni proximidad de la crisis nerviosa. Los supervivientes no desean ser psicologizados ni que se les atribuya ninguna clase de identidad de 'enfermo'. Los pocos que desarrollan trastornos psicológicos objetivos se manifiestan generalmente por su incapacidad para funcionar adecuadamente en su situación. Por esta razón su familia o comunidad tienden a identificarlos por sí solas. No son estos pocos sino la mayoría, y los procesos que pueden sostenerla, los que constituirán el centro de las intervenciones del terreno de las ONG.
9. Las narraciones de los supervivientes pueden ofrecer una ilustración gráfica de sus experiencias, de lo que significan para ellos, y de los procesos que les llevan a soportarlas. Algunos pueden tratar de contar sus historias a otros, incluidos los trabajadores de las ONG, para conseguir consuelo y solidaridad humanos. Sin embargo, no debemos dar por supuesto que esto es lo que los supervivientes deberían hacer si desean estar mejor; algunas culturas no prescriben esto, e incluso en Occidente las necesidades individuales varían.
10. Lo que es fundamental es que el sufrimiento es una experiencia social y no privada. Lo que provoca este sufrimiento en las personas afectadas por la guerra se manifiesta en público. Se esfuerzan por aceptar sus pérdidas que a veces parecen equivaler a todo su mundo, enlazando con su situación en lo que se espera que sea una forma de resolver los problemas.
11. La provisión de los elementos esenciales para la vida diaria, y las cuestiones de seguridad física, son obviamente lo primero. Mas allá de esto, el principal impulso de las intervenciones de las ONG se dirigirá hacia el mundo social de las poblaciones supervivientes, pues en ellas se encuentran las fuentes de la resistencia y de la capacidad de una recuperación para todos. Así pues, la agenda 'psicosocial' es básicamente social. Debido a su asociación con el campo de la salud mental, podría ser mejor abandonar el término 'psicosocial' en favor de otro que indique que la tarea básica es hacer frente a las heridas sociales y colectivas de la guerra. Las intervenciones no deberán utilizar un modelo de ayuda y socorros (mentales), que se ocupe de la psicología, sino un modelo de desarrollo social, que se ocupe del sufrimiento.
12. La mayoría de la gente soporta la guerra y se recupera de ella en función de hasta qué punto puedan, primero, recuperar cierto grado de dignidad, control y autonomía sobre su entorno inmediato. Intentarán reorganizar hasta donde se pueda su familia y otras redes, tan a menudo hechas añicos en los conflictos modernos. Todo aquello que pueda generar una sensación de solidaridad o comunidad, y que potencie la viabilidad de las organizaciones y estructuras locales, será de utilidad. Una formación y una acción significativa pueden ser uno de los objetivos de los esfuerzos de las ONG. Esa acción permitirá que la gente se sienta de nuevo útil y efectiva, y que quizás genere ingresos o elementos esenciales para la subsistencia. La mayoría de la gente prefiere ser ciudadanos activos que meros receptores de ayuda. El involucramiento en proyectos puede ayudar a la gente a sostener sus debilitadas relaciones sociales, o a desarrollar otras nuevas. En parte, con esa implicación se pueden realizar algunas de las funciones que la sociedad solía desempeñar en tiempo de paz: ayudar a la gente a generar el significado social de los acontecimientos, a reconocer, contener y manejar el dolor y su vertiente social, el duelo; a estimular y organizar formas activas para hacer frente a la situación y resolver los problemas, individuales y colectivos, frente a la continuación de la adversidad.
Y cuando a su debido tiempo tengan la oportunidad, la gente intentará llevar a cabo una reconstrucción sustancial del tejido social dañado, incluidas las formas y las instituciones económicas y culturales que le dan sentido. Generalmente, el restablecimiento de los servicios sanitarios y escolares son prioridades elevadas en todas las culturas. Sin embargo, no necesariamente se pretenderá que aquello que se valoraba vuelva simplemente a su situación anterior a la guerra, ya que se reconocerá que algunas cosas pueden haber cambiado para siempre.
13. Los trabajadores de las ONG pueden representar una fuente de apoyo emocional para las personas afectadas por la guerra; pero esto no es, y no tiene por que ser, 'terapia' ni 'orientación psicoterapéutica', que implique una actividad profesional con su correspondiente tecnología. No obstante, en algunas situaciones los trabajadores pueden sentirse habilitados para aportar alguna orientación básica y contextualizada sobre cuestiones de salud mental, ya sea mediante el contacto con profesionales locales o a partir de material escrito. Un ejemplo de la segunda opción son los sucintos manuales del Save the Children Fund sobre asistencia a niños en circunstancias difíciles, especialmente en zonas de guerra.
14. Los campos de refugiados que insisten en el confinamiento y el control, que proporcionan a los residentes una protección insuficiente contra nuevos actos de violencia y abusos a menudo cometidos desde dentro del propio campo, o que no los involucran en la toma de decisiones, infringen obviamente los principios básicos que se han expuesto más arriba. En algunas situaciones, las ONG también deben tener en cuenta la población local a la que llegan los refugiados en busca de reposo. Una buena relación de trabajo entre dicha población y los refugiados puede ayudar a ambas partes.
15. Gran parte de los conflictos modernos en todo el mundo tiene carácter endémico, por lo que los afectados no han pasado siquiera a la fase dominada por las secuelas del conflicto, y deben mantener algún tipo de respuesta para el manejo de la crisis. Las ONG deben apoyar las estructuras que ayuden a esas personas a resistir y seguir adelante. El adecuado recuento de los costes y la 'recuperación' deben ser pospuestos.
16. Hay algunas prescripciones que pueden trasladarse de un contexto a otro: las soluciones deben ser locales, capitalizando la resistencia, las aptitudes y las prioridades de los supervivientes. Las personas afectadas por la guerra están a menudo en situaciones inciertas o en evolución. Con el tiempo, sus percepciones y prioridades pueden cambiar, por lo que su relación con una ONG debe ser capaz de adaptarse a este hecho. ¿Será capaz la ONG de detectar esos cambios y de responder a ellos, de sumarlo a su exploración de lo que es posible con el tiempo, sin sacrificar la claridad y la planificación racional?
17. Aunque muchas de las experiencias que trae la guerra son compartidas por hombres jóvenes, mujeres jóvenes y madres, niños y ancianos por igual, en algunas circunstancias también podremos definir efectos diferenciales. Por ejemplo, debería reconocerse el papel clave de las mujeres, tanto en relación con su mayor vulnerabilidad en particular a la violencia sexual y de otra índole y sus responsabilidades como mantenedoras y protectoras de los niños. A menudo constituyen la mayoría de los refugiados adultos. Es necesario tomarse tiempo para establecer las necesidades expresas de las mujeres, tanto para ellas mismas como respecto a las personas de cuyo cuidado se ocupan.
Las mujeres pueden ser el centro de proyectos que generen beneficios que se extiendan el conjunto de la comunidad. El bienestar físico y emocional de los niños en la guerra depende en gran medida de la capacidad de sus principales cuidadoras para hacer frente a la situación. Cuando esto falla, su morbilidad y mortalidad aumentan rápidamente. Los niños huérfanos y los que se encuentran desprotegidos por otras causas constituyen un grupo de alta prioridad y necesitan urgentemente, si es posible, restablecer los lazos con miembros de la familia supervivientes o con otras personas de su comunidad original. Todos los niños necesitan el máximo de normalidad y de estructura cotidiana que se les pueda ofrecer, dentro del hogar y fuera de él; por ejemplo, mediante el restablecimiento de algún tipo de actividad escolar. Las personas que tengan discapacidad física (con frecuencia provocada por la guerra) representan otro grupo que puede tener problemas específicos.
18. Cuando discutimos sobre 'poblaciones meta' (targeting), también deberíamos señalar que ha habido proyectos que se han centrado exclusivamente en un hecho concreto, como 'la violación', o en un grupo concreto, como los 'niños traumatizados', imponiendo así una visión simplista y descontextualizada de las experiencias de los supervivientes.
19. Algunos supervivientes son conscientes de que sus experiencias equivalen a un testimonio que puede tener una significación política y jurídica más amplia, y que son parte de la historia de la guerra y del recuento de sus costes. Puede decirse, con carácter universal, que las víctimas sufren más al cabo del tiempo cuando se le niega reconocimiento oficial o reparación por lo que se les ha hecho. Las ONG podrían estudiar la posibilidad de recopilar, publicar y difundir sus testimonios. Se trata de pruebas que podrán presentarse ante los tribunales de guerra y otros foros.
20. Resumiendo, es fundamental reconocer que el tejido social es un objetivo clave de la guerra moderna, y que en su situación de deterioro continúa siendo el contexto en el que numerosas personas deben sobrellevar y afrontar la angustia de unas vidas quebrantadas. Una tarea básica es ayudarlas a mantener cierto 'espacio' social dentro del cual puedan promover sus capacidades colectivas para la resistencia y para una supervivencia creativa.
Desde el campo de las ONG se deberían evitar enfoques occidentales que presuponen la incidencia de traumas mentales y tienden a adoptar una visión simplista de las experiencias, complejas y en evolución, de las poblaciones afectadas por la guerra. Con mucha frecuencia, tales enfoques pasan por alto la manera en que las experiencias de la gente está determinadas por sus normas básicas y por su actual comprensión de los hechos; y con mucha frecuencia tales enfoques asignan a la gente el mero papel de cliente o paciente. Frente a esto, se debería adoptar como marco básico el modelo del desarrollo social, un modelo que ya se ha comprendido bien desde el campo de las ONG. Los proyectos reales deberían adaptarse a las condiciones locales, ser sensibles con la situación concreta, susceptibles de adaptarse al cambio de circunstancias y capaces de arraigar y, por tanto, de ser autosuficientes.
El autor
Derek Summerfield es doctor en medicina y ha vivido en persona la experiencia de la guerra en América Central, en África Austral y en Londres, en este último caso a través de refugiados políticos con historial de tortura. Desde 1990 ha sido asesor de Oxfam (Reino Unido e Irlanda). En la actualidad es director de psiquiatría de la Fundación Médica para la Atención de las Víctimas de la Tortura (Londres), y es investigador asociado del Programa de Estudios sobre Refugiados, Queen Elizabeth House, Oxford.
Este artículo fue publicado por primera vez en Development in Practice, volumen 5, número 4 (1995).
